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Reconstrucción de mama

Reconstrucción de mama Doctor Collado
El cáncer de la mama es la causa principal de ausencia adquirida de la mama pues uno de los tratamientos fundamentales en estos casos es la mastectomía, es decir, su extirpación quirúrgica.

Otras causas menos frecuentes de ausencia de la mama son:

  • Anomalías congénitas como el síndrome de Poland (hipoplasia de la mama asociada a déficits del desarrollo del tórax y de la mano del mismo lado).
  • Amputaciones traumáticas.
  • Quemaduras graves.

Estos problemas pueden afectar a parte o a toda la mama y también pueden ser bilaterales.

La repercusión psicológica de estos problemas es muy importante causando déficits en la autoestima y problemas de relación con la pareja.




Depende de la causa de la ausencia de la mama. 

En los problemas congénitos, el defecto mamario suele manifestarse con la pubertad, cuando tiene lugar el desarrollo de la glándula. En estos casos es aconsejable esperar a completar el mismo, por lo que suele aconsejarse su reconstrucción a partir de los 18 años.

En los problemas adquiridos por traumatismo, lo ideal es esperar a que el proceso de maduración de las cicatrices esté completo, por lo que es prudente plantear su reconstrucción a partir del año del accidente.

Cuando el origen es la extirpación por cáncer, clásicamente se había aconsejado su reconstrucción de forma diferida, una vez concluido el tratamiento oncológico y confirmada su curación. Esto suponía que, en muchas ocasiones, la reconstrucción sólo pudiera realizarse al cabo de años de la amputación de la mama. Actualmente, sin embargo, cada vez se tiende más a una reconstrucción precoz, incluso inmediatamente tras la mastectomía y durante el mismo acto quirúrgico. Ésta es la llamada reconstrucción inmediata que, sin embargo, sólo puede aplicarse a determinados casos de cáncer y diagnosticado en estadios precoces. La decisión de este tipo de reconstrucción suele tomarse en un comité interdisciplinar pues exige la colaboración estrecha entre el cirujano oncológico y el cirujano plástico en el mismo acto quirúrgico y la coordinación con otros tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y otros). En estos casos, la prioridad es el tratamiento del cáncer y nunca una reconstrucción mamaria debería interferir en su aplicación.


Recrear una mama no es una tarea fácil. Básicamente, existen tres grandes maneras de conseguirlo:

  • Utilizando una prótesis mamaria (reconstrucción aloplástica).
  • Utilizando tejidos blandos de la paciente (reconstrucción autóloga): piel, grasa y/o músculo. 
  • Combinando ambos métodos.

En la selección de la técnica influyen muchos factores:

  • Condicionantes generales:

    • Estado de salud general.
    • Hábitos tóxicos. Destaca el hábito tabáquico.
    • Índice de masa corporal (IMC): la relación entre la altura y el peso corporal.
  • Condicionantes locales:

    • El tipo de defecto mamario.
    • Aspecto y localización de la cicatriz.
    • Calidad de los tejidos adyacentes.
    • Antecedentes de haber sufrido radioterapia (en casos de mastectomía por cáncer).
  • El tamaño y la forma de la mama sana contralateral.

  • Deseos expresos de la paciente:

    • Aceptación o rechazo al uso de implantes mamarios.
    • Aceptación o rechazo a tener cicatrices adicionales.
    • Limitaciones expresas en el número o en la complejidad de cirugías.


Sólo tras una exploración física y una información adecuada podremos elegir la mejor técnica reconstructora para cada mujer. En las siguientes páginas se van a describir las técnicas más habituales de reconstrucción mamaria.


Con esta técnica, la mama se recrea implantando una prótesis directamente debajo de los tejidos. La mayoría de las veces el implante va rellenado con gel de silicona o, menos frecuentemente, con suero fisiológico.


La condición indispensable para poder proceder con este método es que los tejidos locales sean muy favorables, tanto en cantidad como en calidad. Un tejido con poca cicatriz, que preserve su elasticidad original y con una buena capacidad de distensión son claves para permitir alojar el volumen del implante mamario seleccionado.


Sólo en contadas ocasiones podremos usar esta técnica, como ocurre para corregir algunas deformidades congénitas por déficit de desarrollo glandular o en algunos casos de cáncer mamario, cuando la extirpación tumoral permite conservar la mayoría del envoltorio cutáneo de la glándula sin poner en riesgo la curación del cáncer (mastectomía conservadora de piel).


La principal ventaja de esta técnica es su aparente sencillez y que sólo precisa de un tiempo quirúrgico.


Su principal desventaja es, precisamente, usar un cuerpo extraño al organismo para recrear la mama. En un futuro pueden aparecer problemas relacionados con el mismo, siendo los principales su posible rotura y el desarrollo de una contractura capsular (cicatriz interna gruesa y retráctil que se traduce por una mama reconstruida de consistencia no natural y, a veces, dolorosa). Otra desventaja es que toda la forma de la mama depende de la prótesis y, raramente, será igual que la contralateral sana.


En general, esta técnica no se aconseja si la paciente ha recibido radioterapia para tratar su cáncer mamario.

Cuando no hay suficiente piel en la región mamaria para alojar una prótesis directa tenemos el recurso técnico de generarla mediante la expansión tisular. Ésta es la situación que habitualmente se da tras una mastectomía clásica, donde se juntan el sacrificio de la piel de la mama durante su extirpación y una cicatriz más o menos extensa. También podemos verla en algunos casos traumáticos.

Un expansor es una prótesis modificada que tiene una válvula incorporada para poderlo rellenar de suero fisiológico.

En una primera cirugía, el expansor se inserta vacío, aprovechando una cicatriz previa si la hubiera o haciendo una incisión nueva. 

En la consulta, y de forma ambulatoria, se procederá al llenado del expansor, puncionando su válvula a través de la piel con la ayuda de una jeringa conectada a una aguja. Normalmente, la primera sesión se hará a las 2 semanas de la cirugía, cuando la herida quirúrgica esté mínimamente cicatrizada. Las sucesivas punciones se harán cada 1-2 semanas, según el caso. Dependiendo de la capacidad de distensión de los tejidos y de las molestias locales se puede tardar hasta 3-4 meses en conseguir su llenado definitivo.

Normalmente, hacia los seis meses tras la colocación del expansor, cuando se haya generado el suficiente excedente de tejido, podremos realizar la segunda parte de la reconstrucción, que consiste en retirar el expansor y colocar la prótesis mamaria definitiva.

A parte de necesitar de dos cirugías y de lo lento del proceso de llenado, el principal problema de esta técnica es la dificultad de conseguir una expansión satisfactoria y, por tanto, una forma natural de la mama reconstruida, especialmente en su polo inferior.

Además, pueden aparecer en un futuro problemas relacionados con el implante mamario, siendo los principales su posible rotura y el desarrollo de una contractura capsular (cicatriz interna gruesa y retráctil que se traduce por una mama reconstruida de consistencia no natural y, a veces, dolorosa).

Aunque esta técnica se ha aplicado a casos de mastectomía con radioterapia postoperatoria, los resultados no suelen ser muy satisfactorios pues la piel irradiada es poco distensible.


El músculo dorsal ancho ocupa una posición superficial en la espalda y tiene forma triangular, extendiéndose desde la cara interna del brazo (cerca de la axila) hacia la columna y la pelvis. Sólo está cubierto por la grasa y la piel.
 
Está indicado fundamentalmente cuando las condiciones locales de la región torácica no permiten o contraindican el uso de un implante directo o de una técnica de expansión con prótesis. 

La técnica consiste, en esencia, en cortar todas sus inserciones periféricas de forma que quedará "colgando" del brazo, lo que permitirá, con un movimiento basculante parecido a un péndulo, llegar hasta la zona torácica anterior y aportar tejidos para recrear una mama. Junto con el músculo podemos decidir incorporar o no un piel y tejido grasa de la espalda.

Dependiendo de la complexión física de la paciente y de la laxitud de la espalda, la cantidad de tejido que podemos transportar hacia el tórax podrá ser suficiente o no para reconstruir por sí solo la mama deseada. 

El primer supuesto sería el ideal y la mama se reconstruye sólo con tejido de la paciente. 

Sin embargo, es más frecuente que este colgajo sea deficitario y tengamos que combinar esta técnica con el aporte de una prótesis colocada debajo del mismo. A veces, la prótesis definitiva se implanta en el mismo tiempo quirúrgico pero, en ocasiones, sólo podremos colocar un expansor y esperar a la dilatación del colgajo para permitir alojar la prótesis seleccionada en otra cirugía posterior. 

Por lo tanto, en algunos casos la reconstrucción se hace en una sola cirugía y en otros, cuando colocamos un expansor, en dos cirugías, separadas entre sí unos seis meses.

En la espalda queda una cicatriz. Se intenta orientar de forma horizontal o un poco oblicua para que siga los pliegues naturales de la espalda y pueda ser camuflada en parte por el sujetador. 

La pérdida del músculo dorsal ancho no supone graves problemas para el movimiento del brazo. Sólo algunos pacientes se quejan de cierta pérdida de fuerza del hombro. Llama más la atención la asimetría que queda en la parte posterior de la axila, pues de éste músculo depende este relieve.

Cuando aportamos la piel de la espalda para reconstruir la mama, debido a que tiene un color, una textura y grosor diferentes a la piel original de la mama, puede adoptar un aspecto poco estético, a modo de parche. 


En esta técnica, la mama se reconstruye totalmente con tejidos propios, aprovechando el excedente graso y cutáneo que muchas mujeres presentan en la parte inferior del abdomen.

Su principal ventaja es, precisamente, que no usamos ninguna prótesis, evitando así las potenciales complicaciones relacionadas con éstas.

Esta forma de reconstruir la mama es considerada por muchos autores como la ideal y la que consigue los resultados más naturales. La grasa proporciona el volumen y forma de la mama y la piel su envoltorio. Con los años, y por efecto del peso, también se relaja como ocurre en una mama natural. Incluso podrá aumentar o disminuir de volumen con los cambios de peso de la mujer.

Otra ventaja es el beneficio que conseguimos en la zona donante abdominal tras haber extirpado su excedente de piel y grasa, quedando un abdomen terso. Quedan dos cicatrices en la zona: una es transversal de cadera a cadera (como una cicatriz de cesárea pero más larga, que podrá taparse con la ropa interior) y otra queda alrededor del nuevo ombligo.

El transporte de la grasa y piel del abdomen hacia el tórax puede hacerse de formas diferentes, dando lugar a variantes técnicas:

  • Pediculando el tejido en el músculo recto abdominal. Es el llamado colgajo tipo TRAM (Transverse Rectus Abdominal Muscle). Este es un músculo par, ubicado en la cara anterior del abdomen, a cada lado de la línea media central y que se extiende entre las costillas y esternón hasta el pubis. En las personas musculadas se marca como "una tableta de chocolate".

    Durante la cirugía, la grasa y piel del abdomen inferior se recortan para quedar sólo unidos al cuerpo a través de uno de los músculos rectos. Ahora, si cortamos la inserción inferior del músculo en el pubis y lo elevamos hacia las costillas, va a permitir con un movimiento pendular pasar el tejido abdominal hacia la región mamaria por debajo de la piel del abdomen superior.

    El problema fundamental de esta técnica es que debilitamos el abdomen, pues sacrificamos todo un músculo recto abdominal y éste es importante para muchas funciones habituales como el incorporarse de la cama, toser y defecar. Por eso, muchas veces se debe colocar preventivamente una malla sintética de refuerzo, evitando una futura hernia.

  • Liberando totalmente el tejido abdominal y transportándolo a la zona mamaria con técnicas de microcirugía.

    La microcirugía ha permitido transportar el mismo tejido abdominal pero con menos secuelas en la zona donante. El tejido abdominal se separa totalmente del cuerpo y debe reimplantarse en la zona mamaria mediante microcirugía, empalmando la circulación sanguínea a una arteria y una vena del tórax.

    La técnica más elaborada es el llamado colgajo tipo DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforant), basado en la disección de vasos perforantes, de manera que podemos respetar la totalidad del músculo abdominal. No precisa de la colocación de una malla abdominal.


Aunque en ocasiones puede hacerse junto a la reconstrucción de la mama muchos autores prefieren hacerlo al final, transcurridos unos tres meses de ésta.

El pezón se reconstruye creando un colgajo local de piel y grasa que, tras su modelado, formará un bulto central.

La areola se reconstruye de dos formas:

  • Con un injerto de piel de la ingle. La piel inguinal tiene un tono más oscuro lo que la hace útil para dar color a la areola. Una vez obtenida se cose alrededor del pezón formado. En la ingle queda una pequeña cicatriz.

  • Con tatuaje.

La ventaja de la piel inguinal es que aporta una textura diferente a la piel de la mama así como un cierto relieve, remedando mejor la areola natural. Su desventaja es que el color nunca es igual pero puede complementarse también con un futuro tatuaje.


Lo más importante en la reconstrucción mamaria es conseguir la simetría con la mama contralateral, tarea nada fácil por otro lado.

Por ello, es muy importante valorar el estado de la otra mama. No infrecuentemente deberemos practicar cirugías complementarias de simetrización contralateral mediante técnicas de reducción, de aumento, de elevación e incluso de elevación combinada con relleno.

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