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Reconstrucción de oreja

La oreja, también llamada pabellón auricular, tiene por función recoger las ondas sonoras que viajan por el aire y dirigirlas a través del conducto auditivo externo hacia el tímpano, para provocar su vibración y poner así en marcha el proceso de la audición. Oreja y conducto auditivo externo conforman el llamado oído externo.

Los defectos del pabellón auricular pueden afectar a toda la oreja o sólo a una parte de ella. Entre sus causas destacaremos las siguientes:
 
  • Defectos congénitos (malformaciones presentes al nacimiento):

    • Microtia: ausencia de la oreja.
    • Orejas en copa: plegamiento de la parte superior de la oreja
 
  • Defectos adquiridos:

    • Secundarios a enfermedades: extirpación por tumores y otras causas
    • Secundarios a traumatismos (amputaciones): heridas, quemaduras, etc.
        
La cirugía de reconstrucción auricular no corrige los problemas de audición. Sólo sirve para recrear la forma de la oreja y hacer desaparecer el estigma de la deformidad.



El lóbulo de la oreja ha sido perforado clásicamente en las mujeres desde su nacimiento para poder llevar pendientes. En los últimos tiempos la moda de los "piercing" ha extendido su uso a otras zonas de la oreja e incluso del cuerpo (nariz, labios, pezones, ombligo). Además, cada vez más varones también los utiliza para adornarse.

Hablamos de desgarro del orificio del pendiente cuando éste aparece anormalmente elongado o dilatado. Su causa más frecuente es llevar de forma habitual pendientes excesivamente pesados y, en estos casos, el desgarro se produce poco a poco en el transcurso de meses o años. En otros casos el desgarro puede ocurrir de forma brusca si, accidentalmente, se produce un tirón involuntario del pendiente.

Existen dos tipos:

  • Desgarro incompleto: es el más frecuente. El orificio deja de ser puntiforme y se presenta simplemente elongado, convirtiéndose en una ranura.
  • Desgarro completo: en los casos más severos, el desgarro puede llegar al borde de la oreja y, por lo tanto, el lóbulo aparece totalmente partido en dos mitades.

El problema fundamental del lóbulo desgarrado, a parte de su aspecto inestético, es la dificultad de portar pendientes. Si no se desea renunciar a ellos, el paciente estará obligado a hacerse perforaciones en otro lugar del lóbulo o de la propia oreja, aunque otra opción sería usar pendientes con un sistema de fijación de pinza.

El tratamiento del desgarro es siempre quirúrgico y recibe el nombre de lobuloplastia

Es una intervención sencilla aunque meticulosa, realizada bajo anestesia local y de forma totalmente ambulatoria y que dura escasamente 30 minutos. 

Técnicamente consiste en coser el desgarro. Para que cicatrice adecuadamente, es fundamental cruentar sus bordes, es decir, retirar su piel. De otro modo, los bordes no podrían enganchar entre sí durante la fase de curación. 

El curso postoperatorio es muy suave. Cada día deberá desinfectarse con povidona yodada la sutura y tomar algún analgésico si presenta dolor. Los puntos se retiran a partir del 7º día.

Como toda cicatriz reciente, ésta quedará enrojecida durante algunos meses y deberá protegerla del sol. Los resultados son, habitualmente, muy satisfactorios.

Mientras dure la primera fase de cicatrización no podrá usar pendientes. Para perforarse un nuevo orificio deberá esperar al segundo mes. Es importante colocarlo justo delante o detrás de la cicatriz pero, a ser posible, no sobre ella, pues sería más fácil la recidiva del desgarro al ser ésta un tejido más frágil.



La microtia es una malformación congénita consistente en una falta de desarrollo del pabellón auricular.

En la mayoría de casos es un problema esporádico (no hereditario) que suele afectar a una sola oreja, aunque también existen casos bilaterales.

El grado de deformación es variable, desde su ausencia total hasta casos en los que aparece una oreja rudimentaria. 

La forma más frecuente de presentación es la llamada microtia lobular. En ella se puede reconocer en su mitad inferior el lóbulo de la oreja (aunque habitualmente con una orientación anómala, verticalizada) mientras que su mitad superior está constituida por unos restos embrionarios de cartílago deformados. 


Deformidades asociadas


La microtia raramente aparece aislada, asociándose frecuentemente a otras malformaciones craneofaciales del mismo lado que la oreja afectada. 

La forma más frecuente de presentación es una microtia unilateral integrada en el llamado Síndrome de primer y segundo arcos branquiales, caracterizado por:

  • Microtia: defecto en la formación del pabellón auricular.
  • Atresia auricular: falta de desarrollo del conducto auditivo externo, del tímpano y del oído medio (cadena de huesecillos). Su consecuencia es una sordera de transmisión para el lado afectado. A veces, no existe ni orificio de entrada al conducto auditivo. En otras ocasiones, el orificio de entrada al conducto auditivo está colocado en una posición más baja en la cara, cercana al cuello (distopia), siendo estos casos especialmente difíciles de ser tratados.
  • Microsomía hemifacial: el lado de la cara de la microtia tiene también un déficit en su desarrollo, tanto de sus estructuras óseas como blandas. En los casos más desarrollados llama la atención que la cara es más pequeña y desviada hacia el lado de la microtia. El hueso más afectado es la mandíbula, con alteraciones en la oclusión dental (contacto entre sí de los dientes) y en su articulación. Entre las estructuras blandas lo más importante es la posible afectación del nervio facial, responsable del movimiento de ese lado de la cara.

En la llamada Distopia auricular, la ubicación de la microtia es más baja que en el lado sano, apróximándose al cuello, lo que recuerda su origen embrionario en esta región, y constituye un caso particularmente difícil de reconstruir.

Otros cuadros clínicos posibles son:

  • Malformaciones craneofaciales bilaterales. Un ejemplo es el Síndrome de Treacher-Collins, donde lo más llamativo es la microtia bilateral y un déficit del desarrollo de ambos lados de la cara, destacando la hipoplasia de los pómulos y de la mandíbula.
  • Malformaciones asociadas en otras zonas corporales: anomalías de los ojos, las vértebras, el corazón y el aparato genitourinario. Un ejemplo es el Síndrome oculoauriculovertebral de Goldenhar, entidad clínica especial donde el Síndrome del primer y segundo arco branquiales está asociado a tumoraciones quísticas en el ojo y a malformaciones en las vértebras cervicales.

Reconstrucción con costilla

La técnica quirúrgica de primera elección para corregir una microtia consiste en recrear una nueva oreja usando los tejidos del propio paciente (reconstrucción autóloga). En general, precisa de dos cirugías básicas.

1.- Construcción de un armazón cartilaginoso y su enterramiento debajo de la piel de la zona.

Es la cirugía más complicada y con un postoperatorio más molesto. Supone la extracción de diversos fragmentos de cartílago de las costillas 6ª hasta la 9ª y, utilizando la oreja contralateral como modelo, se ensamblarán entre sí para formar una estructura que recree el complejo esqueleto auricular. En la misma operación, se extirparán los restos embrionarios malformados de la oreja y se conservará su piel, bajo la cual disecaremos un espacio para poder enterrar nuestro armazón de cartílago.

Un punto crítico es ubicar correctamente la nueva oreja para que el resultado sea natural y lo más simétrico posible al lado sano. Sin embargo, no siempre es fácil pues recordemos que, en muchas ocasiones, hay una asimetría facial porque el lado de la cara que aloja la microtia suele estar también pobremente desarrollado. Esto puede obligarnos a buscar una ubicación de compromiso teniendo en cuenta dichas asimetrías faciales.

Si la asimetría es muy acusada, como ocurre cuando la microtia además está distópica, esto es, implantada muy cerca del cuello, se debe incluso hacer una cirugía premilinar para reubicar dicho esbozo embrionario en una posición superior más favorable. 

2.- Recreación del surco retroauricular.

Con la primera cirugía, los relieves auriculares se notan a través de la piel pero la oreja está totalmente pegada a la cabeza, no existiendo el surco retroauricular. La recreación del surco retroauricular es importante pues permitiría, no solo mejorar la simetría entre ambas orejas sino también el apoyo de distintos dispositivos tales como unas gafas o de un audífono.

Transcurridos seis meses desde la primera intervención se procede a la segunda cirugía, consistente en recortar el perímetro posterior de la oreja y crear un espacio detrás de ella. Para garantizar la máxima proyección anterior podemos hacer servir un fragmento de cartílago costal que, fijado debajo de nuestro armazón, actúa a modo de cuña apalancándolo hacia delante. 

La cobertura final del surco retroauricular así formado exige movilizar colgajos de fascia y piel local para proteger al cartílago, añadiendo un injerto de piel tomado del cuero cabelludo para cubrir el resto de zonas expuestas. 

La complejidad de esta técnica hace que muchas veces sean necesarias otras cirugías menores para refinar el resultado. También podría aconsejarse una depilación de la zona si la oreja reconstruida incorpora piel con pelo de la zona. 

Reconstrucción con prótesis


Es un método alternativo a la reconstrucción con cartílago costal y que utiliza implantes sintéticos para recrear la oreja, ya sea toda o parte de la misma.
 
A lo largo de la historia se ha intentado construir un armazón auricular con numerosos materiales sintéticos con el objetivo de evitar la extracción de fragmentos de cartílago de las costillas y las molestias que ello ocasiona al paciente. Son ejemplos el uso de siliconas, metales y diversos polímeros. El material más usado últimamente es el Medpor. Su problema principal es el alto índice de complicaciones cuando se coloca debajo de la piel, pues es frecuente su extrusión y consiguiente infección, obligando a movilizar tejidos vecinos (fascia temporal) para dar una doble cobertura de protección al implante.

Otra posibilidad es proceder a la reconstrucción completa de la oreja aprovechando las técnicas de osteointegración, tan útiles para los implantes dentales. Siguiendo sus mismos principios, se puede insertar en el hueso de la zona unos implantes metálicos que, una vez integrados, pueden alojar unos pivotes metálicos sobre el que se engarza una prótesis de oreja fabricada en una ortopedia. Esta técnica obliga a un mantenimiento higiénico diario de los engarces metálicos por parte del paciente y un recambio de la prótesis auricular cuando se deteriore por el uso.

Desde nuestro punto de vista, el uso de implantes sintéticos no es una técnica de reconstrucción de primera elección, debiéndose reservar para aquellos casos en los que no es posible una reconstrucción con cartílago costal o cuándo ésta haya fracasado.



La edad mínima para proceder a una reconstrucción de microtia son los 6 años de edad, que es cuándo se alcanza el tamaño definitivo de la oreja (la oreja reconstruida no va a crecer). 

Pero cuando se opta por la reconstrucción autóloga, también se debe considerar el estado del cartílago costal en relación a:

  • Su tamaño. Depende del desarrollo de la caja torácica y es importante en los niños. Por este motivo, actualmente se aconseja esperar hasta los 10 años de edad para proceder a su reconstrucción. 
  • Su grado de calcificación. Es un proceso biológico normal en relación al envejecimiento de la persona y es importante a considerar si el paciente es adulto. Un cartílago osificado dificulta e, incluso, contraindica una reconstrucción auricular con costilla. Un TAC torácico puede ayudar a identificar estos casos problemáticos. 



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