Se describen dos tipos de tejido adiposo:

• Tejido adiposo pardo (grasa parda o marrón), llamado así porque tiene este color característico. Sus adipocitos son pequeños de tamaño y almacenan la grasa en su interior formando varias gotitas (disposición multilocular), Este tejido adopta una arquitectura lobulada, recordando a una glándula. Está muy irrigado e inervado. Sus adipocitos presentan una proteína especial que permite usar la grasa almacenada para generar calor, teniendo por tanto una función termogénica, importante en el feto y recién nacido durante el primer año de vida. Se localiza en la nuca, zona escapular, axilas y alrededor de los grandes vasos sanguíneos. En el adulto quedan vestigios y pierde la mayoría de sus funciones.
  
  
• Tejido adiposo blanco (grasa común, blanca o amarilla), debido a su color, influido por el tipo de dieta. A diferencia de la grasa parda, sus adipocitos son de mayor tamaño, la grasa se almacena en su interior en forma de una sola gotita (disposición unilocular) y el tejido está peor irrigado e inervado. Su localización es ubicua, y podemos encontrarla dentro de las cavidades corporales rodeando a las diferentes vísceras (grasa visceral), en la médula del hueso, en el músculo y debajo de la piel (grasa subcutánea). Su función principal consiste en sintetizar y almacenar a los triglicéridos como fuente de energía calórica (reserva energética), pero también fabrica diferentes tipos de hormonas y tiene una función mecánica de protección de las vísceras y una función térmica como aislante.

El sexo condiciona la distribución de la grasa blanca y ésta, a su vez, se correlaciona con una mayor predisposición a determinadas patologías asociadas:

• En el varón predomina la grasa visceral a nivel abdominal y la grasa subcutánea en la mitad superior del cuerpo. Se asocia con más incidencia de transtornos cardiovasculares (HTA, dislipemia) y resistencia a la insulina.
• En la mujer predomina la grasa subcutánea en las mamas y en la mitad inferior del cuerpo, acumulándose en torno a la pelvis (abdomen inferior, caderas, glúteos) y en los muslos. Esta distribución se asocia a mayores problemas mecánicos (insuficiencia venosa, poliartrosis).

En Cirugía Plástica sólo interesa la grasa blanca subcutánea, pues es la única que puede abordarse quirúrgicamente. Las líneas principales de tratamiento son:

• Como zona donante de injerto de grasa.
• Como forma de modelar la silueta mediante la liposucción.
• Como fuente de obtención de células madre a partir de la población de células mesenquimales indiferenciadas. De gran potencial regenerativo tisular, son capaces de diferenciarse en diferentes tejidos, mejorar la vascularización local y producir factores de crecimiento. Las células madre son la base de la llamada medicina regenerativa, de gran proyección de futuro.

La indicación principal del injerto de grasa es modelar el contorno facial y corporal. Son muchas las aplicaciones que se han encontrado para este tipo de injerto. Así podemos usarlo como:

• Parte integrante de la Lipoescultura.
  
  
• Tratamiento estético del contorno facial:
• Aumento de pómulos.
• Aumento de labios.
• Aumento de mentón y del reborde mandibular.
  
  
• Tratamiento estético del contorno corporal:
• Aumento de mamas.
• Aumento de glúteos.
• Aumento de pantorrillas.
  
  
• Técnica de rejuvenecimiento:
• Facial.
• Dorso de manos.
  
  
• Tratamiento de deformidades:
• Depresiones cicatriciales.
• Defectos congénitos (pectus excavatum).
• Defectos adquiridos como las atrofias faciales (Enfermedad de Romberg) o las secuelas de los tratamientos antiretrovirales en pacientes con HIV positivo.
• Remodelado de mamas tras su reconstrucción por mastectomía.

Otra propiedad muy interesante del injerto de la grasa es la mejora de las características de la piel suprayacente. Esta propiedad se ha relacionado con el aporte de células madre y factores de crecimiento, estimulando la regeneración tisular. Éste es un campo de aplicación en expansión con un gran futuro. De momento, se ha ensayado su aplicación para el tratamiento de:

• Pieles lesionadas por la radioterapia.
• Secuelas de quemaduras.
• Dolor asociado a retracciones fibrosas cicatriciales.
• Úlceras crónicas.
• Envejecimiento cutáneo facial.

Un injerto de grasa supone trasplantar tejido adiposo a otra parte del organismo y asegurar su supervivencia en su nueva ubicación. En su ejecución podemos distinguir diversas etapas.

La obtención de la grasa

En principio podemos usar cualquier acúmulo graso subcutáneo que tenga la persona. Sin embargo, hay trabajos que apuntan que el abdomen es un lugar privilegiado pues acumula mayor número de células madre de tejido graso y, por tanto, facilita el éxito del transplante.

La grasa se recolecta mediante una técnica de liposucción modificada, a baja presión y con unas cánulas especiales, para evitar que durante su extracción se lesionen sus células (adipocitos).

La preparación de la grasa

Con la liposucción no sólo obtenemos células grasas vivas, pues algunas de ellas se destruyen durante el proceso de la liposucción. Además, el líquido de la anestesia local, sangre y otros productos tisulares también se mezclan con los adipocitos, por lo que es fundamental procesar el material extraído para poder concentrar las células grasas viables. 

Hay diversas técnicas pero todas ellas se basan en el principio que la grasa pesa menos que el agua y la sangre. Mediante un proceso de decantamiento (por simple sedimentación, centrifugación o lavado) se separan las distintas fracciones extraídas para eliminar aquellas que no nos interesan.

El implante de la grasa (lipofilling)

La grasa depurada se pasa a unas jeringas para proceder a su implante. Para ello, usamos unas cánulas finas que se introducen a través de mínimos cortes en la piel. 

El depósito de grasa en el lugar deseado no puede hacerse de forma indiscriminada. Debemos intentar colocar pequeñas cantidades repartidas a diferentes niveles de profundidad para favorecer la vascularización del injerto.

A esta fase del tratamiento se le ha llamado por los autores anglosajones lipofilling, es decir, relleno con grasa. 

El Dr. Coleman ha sistematizado y popularizado todo el proceso del implante de grasa, desde su recolección hasta su implantación, recibiendo el nombre de técnica de la lipoestructura de Coleman.

Según su tamaño, se distinguen diferentes tipos de injertos de grasa: 

• Macroinjertos de grasa: es el tamaño estándart del injerto, obtenido por lo métodos tradicionales. Se utilizan cánulas con orificios mayores a 1 mm, tanto para la obtención del injerto como para su implantación, siempre por debajo de la piel.
  
  
• Microinjertos de grasa: en este caso, los orificios de las cánulas son menores a 1 mm. Su pequeño tamaño permite utilizar este tipo de injertos para tratar zonas delicadas y con piel fina, como las áreas alrededor de los ojos, donde el macroinjerto podría ser visible en forma de nódulos o "grumos" colocados debajo de la piel. Los microinjertos también pueden aplicarse, no sólo debajo de la piel sino también en el espesor de la misma, concretamente en la parte profunda de su dermis. De esta manera, podemos usar la grasa para rellenar arrugas finas cutáneas faciales, como las presentes en los labios. Su aplicación no es con cánula sino con agujas de calibre 23G. Esta variante técnica de injerto de grasa se ha llamado SNIF (Sharp-Needle Intradermal Fat).
  
  
• Nanoinjertos de grasa: cuando un microinjerto se manipula, emulsificándolo y filtrándolo, las células propias de la grasa (adipocitos) se destruyen, quedando sólo la llama fracción vascular estromal del tejido adiposo (células madre mesenquimales y factores de crecimiento). Su aplicación se hace con agujas muy finas, del calibre 27G en el espesor de la piel, concretamente en la capa superficial de su dermis. Un nanoinjerto no sirve para aumentar volumen sino que puede considerarse un tratamiento cuyo objetivo exclusivo es el estímulo de la regeneración de la piel.

Las dos limitaciones principales del injerto de grasa son la zona donante y su porcentaje de éxito. 

Por un lado, lógicamente, debemos tener suficientes acúmulos grasos subcutáneos en otras localizaciones corporales para poder practicar este tipo de injerto, sobre todo importante cuando precisemos de una gran cantidad de grasa, como por ejemplo, para aumentar unas mamas o los glúteos. 

Por otro lado, el injerto de grasa no siempre es exitoso plenamente. De hecho, se considera que entre un 30-50% de toda la grasa implantada podría acabar reabsorbiéndose durante los meses siguientes a la cirugía porque no ha conseguido vascularizarse satisfactoriamente. 

A este respecto, se deben esperar 3-4 meses desde el implante de la grasa para considerar que el resultado obtenido es definitivo y estable. Y podrían ser necesarias una o dos sesiones más de injerto de grasa para alcanzar un resultado final satisfactorio. 

El injerto de grasa puede practicarse de forma concomitante con otras cirugías de la cara o del cuerpo.

Por su afinidad, es muy habitual combinar una liposucción para disminuir acúmulos grasos y aprovechar la grasa extraída para modelar el contorno mediante un injerto de la misma, técnica combinada que recibe el nombre de lipoescultura.