RECONSTRUCCIÓN DE MAMA

Está indicada cuando toda o parte de la mama está ausente o presenta una deformidad. El problema puede ser unilateral o afectar a ambas mamas. Son posibles causas:

• Mastectomía por cáncer de mama: es la causa más frecuente de deformidad adquirida.
• Traumatismos como quemaduras graves.
• Anomalías congénitas como el síndrome de Poland (hipoplasia de la mama asociada a déficits del desarrollo del tórax y de la mano del mismo lado).

En los problemas congénitos se aconseja su reconstrucción a partir de los 18 años, finalizada la pubertad.

En los problemas traumáticos se espera un año desde el accidente, cuando la maduración de las cicatrices esté completa.

En casos de cáncer la decisión debe tomarse en un comité multidisciplinar pues debe coordinarse la mastectomía, la reconstrucción y los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia). La reconstrucción podría hacerse al tiempo de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o tras concluir el tratamiento oncológico (reconstrucción diferida).

Toda reconstrucción debe garantizar el aporte de un relleno que dé forma a la mama y el aporte de la cubierta cutánea necesaria para envolverlo. No existe una única técnica de reconstrucción de mama pero pueden agruparse en tres tipos:

• Técnicas de reconstrucción aloplástica: utilizan materiales sintéticos (prótesis).
• Técnicas de reconstrucción autóloga: utilizan tejidos blandos del propio paciente (piel, grasa, músculo).
• Técnicas mixtas: combinan una prótesis con los tejidos autólogos.

En la elección de la técnica hay condicionantes que dependen del estado de salud general del paciente, de sus deseos expresos y de las condiciones locales de la mama a reconstruir. La decisión final debe ser consensuada entre el cirujano y la paciente.

Con esta técnica la mama se recrea totalmente con una prótesis. Hay dos posibilidades:

• Reconstrucción con prótesis directa. Si los tejidos blandos presentes son suficientes en cantidad y calidad, la prótesis puede introducirse directamente debajo de ellos para recrear la mama en un solo tiempo quirúrgico.
• Reconstrucción con expansor y prótesis. Si los tejidos blandos son insuficientes en cantidad pero su calidad es buena, se pueden dilatar previamente mediante un expansor tisular, que no es más que una bolsa de silicona. En una primera cirugía se introduce vacío y en visitas sucesivas en consultorio se irá hinchando a través de una válvula por punción percutánea de suero fisiológico. Alcanzado el volumen deseado, pasados unos 4-6 meses, el expansor se recambia por la prótesis mamaria definitiva.

La principal ventaja de esta técnica es su relativa sencillez. La forma de la mama depende de la forma de la prótesis por lo que raramente se parece a la contralateral. Sus principales complicaciones derivan del uso de la prótesis (contractura capsular, rotura del implante, interferencia con la mamografía).

Cuando los tejidos de la zona mamaria a reconstruir son insuficientes en cantidad o calidad, la reconstrucción puede hacerse gracias al aporte de tejidos sanos procedentes de la región dorsal de la espalda. 

Clásicamente se ha usado el colgajo musculocutáneo dorsal ancho. Es un colgajo compuesto por el músculo dorsal ancho unido a un segmento de grasa y piel. Aunque aporta mucho volumen, puede no ser suficiente para reconstruir una mama completa. En estos casos puede combinarse con la inserción de una prótesis (con o sin expansión previa) o con el aporte de un injerto de grasa (lipofilling).

La toma del colgajo deja como secuela una cicatriz en la espalda que sólo podrá ser parcialmente tapada por el sujetador. El sacrificio del músculo no supone una merma importante en el movimiento del brazo pero sí crea una asimetría de contorno en la espalda. Su contracción puede dar molestias y provocar cambios en la forma de la mama reconstruida durante el ejercicio. La piel que aporta este colgajo es de una calidad diferente a la piel de la mama y puede reconocerse como inestética.

La reconstrucción parcial de la mama, sobre todo para defectos ubicados en su parte más lateral, puede hacerse con colgajos compuestos sólo por piel y grasa. Son colgajos cutáneos basados en perforantes vasculares de la zona. Aportan principalmente envoltorio y algo de relleno. 

Considerada actualmente como la técnica de elección, permite la reconstrucción total de una mama sólo con tejidos propios, aprovechando el exceso graso y cutáneo que muchas mujeres presentan en la parte inferior del abdomen. 

La mama reconstruida aparece natural al tacto, se mueve como la contralateral y puede cambiar de volumen si lo hace el peso de la mujer. Además, la zona abdominal se beneficia como si se hubiera sometido a una abdominoplastia estética.

Clásicamente, el tejido abdominal se disecaba junto con el músculo recto abdominal, que servía para transportarlo hacia la mama a través de un túnel ubicado debajo de la piel en la zona alta del abdomen. Éste es el denominado colgajo musculocutaneo TRAM (Transverse Rectus Abdominal Muscle). El sacrificio de este músculo debilita los movimientos abdominales, necesarios para actividades tan cotidianas como levantarse de la cama, toser o defecar. Además, favorece la aparición de hernias por lo que muchas veces exige la colocación de una malla sintética de refuerzo de forma preventiva. 

Actualmente es posible transportar el tejido abdominal al tórax sin la necesidad de sacrificar el músculo, evitando dichas secuelas. El colgajo, compuesto sólo de piel y grasa, se extirpa del abdomen y, utilizando técnicas de microcirugía, se restituye su circulación sanguínea empalmándolo a una arteria y una vena del tórax. Este colgajo se basa en perforantes vasculares de la arteria epigástrica inferior profunda y se le denomina colgajo cutáneo de perforantes DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforant). 

La reconstrucción mamaria quedaría incompleta si no se reconstruye también la areola y el pezón.

La areola puede recrearse mediante un tatuaje o con un injerto de piel de espesor total, preferentemente de la zona inguinal. El pezón se reconstruye modelando un colgajo local para conseguir su proyección. 

Aunque en ocasiones puede hacerse junto a la reconstrucción de la mama muchos autores prefieren hacerlo al final, transcurridos unos tres meses de ésta.