RECONSTRUCCIÓ DE MAMA

Està indicada quan tota o part de la mama és absent o presenta una deformitat. El problema pot ser unilateral o afectar les dues mames. Són possibles causes:

• Mastectomia per càncer de mama: és la causa més freqüent de deformitat adquirida.
• Traumatismes com a cremades greus.
• Anomalies congènites com la síndrome de Poland (hipoplàsia de la mama associada a dèficits del desenvolupament del tòrax i de la mà del mateix costat).

En els problemes congènits se n’aconsella la reconstrucció a partir dels 18 anys, finalitzada la pubertat.

Als problemes traumàtics s’espera un any des de l’accident, quan la maduració de les cicatrius estigui completa.

En casos de càncer, la decisió s’ha de prendre en un comitè multidisciplinar ja que s’ha de coordinar la mastectomia, la reconstrucció i els tractaments complementaris (quimioteràpia, radioteràpia, immunoteràpia i hormonoteràpia). La reconstrucció es podria fer al temps de la mastectomia (reconstrucció immediata) o després de concloure el tractament oncològic (reconstrucció diferida).

Tota reconstrucció ha de garantir l’aportació d’un farcit que doni forma a la mama i l’aportació de la coberta cutània necessària per embolicar-lo.

No hi ha una única tècnica de reconstrucció de mama però es poden agrupar en tres tipus:

• Tècniques de reconstrucció al·loplàstica: utilitzen materials sintètics (pròtesis).
• Tècniques de reconstrucció autòloga: utilitzen teixits tous del propi pacient (pell, greix, múscul).
• Tècniques mixtes: combinen una pròtesi amb els teixits autòlegs.

A l’elecció de la tècnica hi ha condicionants que depenen de l’estat de salut general del pacient, dels seus desitjos expressos i de les condicions locals de la mama a reconstruir. La decisió final ha de ser consensuada entre el cirurgià i la pacient.

Amb aquesta tècnica la mama es recrea totalment amb una pròtesi. Hi ha dues possibilitats:

• Reconstrucció amb pròtesi directa. Si els teixits tous presents són suficients en quantitat i qualitat, la pròtesi es pot introduir directament a sota dels mateixos per recrear la mama en un sol temps quirúrgic.
• Reconstrucció amb expansor i pròtesi. Si els teixits tous són insuficients en quantitat però la seva qualitat és bona, es poden dilatar prèviament mitjançant un expansor tissular, que no és més que una bossa de silicona. En una primera cirurgia s’introdueix buit i en visites successives al consultori s’anirà inflant a través d’una vàlvula per punció percutània de sèrum fisiològic. Assolit el volum desitjat, passats uns 4-6 mesos, l’expansor es recanvia per la pròtesi mamària definitiva.

El principal avantatge d’aquesta tècnica és la seva senzillesa relativa. La forma de la mama depèn de la forma de la pròtesi, per la qual cosa rarament s’assembla a la contralateral. Les seves complicacions principals deriven de l’ús de la pròtesi (contractura capsular, trencament de l’implant, interferència amb la mamografia).

Quan els teixits de la zona mamària a reconstruir són insuficients en quantitat o qualitat, la reconstrucció es pot fer gràcies a l’aportació de teixits sans procedents de la regió dorsal de l’esquena.

Clàssicament s’ha fet servir el penjall musculocutani dorsal ample. És un penjall compost pel múscul dorsal ample unit a un segment de greix i pell. Encara que aporta molt volum, pot no ser suficient per reconstruir una mama completa. En aquests casos es pot combinar amb la inserció d’una pròtesi (amb expansió prèvia o sense) o amb l’aportació d’un empelt de greix (lipofilling).

La presa del penjall deixa com seqüela una cicatriu a l’esquena que només podrà ser parcialment tapada pel sostenidor. El sacrifici del múscul no suposa una minva important en el moviment del braç però sí que crea una asimetria de contorn a l’esquena. La contracció pot donar molèsties i provocar canvis en la forma de la mama reconstruïda durant l’exercici. La pell que aporta aquest penjall és d’una qualitat diferent de la pell de la mama i es pot reconèixer com a inestètica.

La reconstrucció parcial de la mama, sobretot per a defectes ubicats a la part més lateral, es pot fer amb penjalls compostos només per pell i greix. Són penjalls cutanis basats en perforants vasculars de la zona. Aporten principalment embolcall i només una mica de farciment.

Considerada actualment com la tècnica d’elecció, permet la reconstrucció total d’una mama només amb teixits propis, aprofitant l’excés gras i cutani que moltes dones presenten a la part inferior de l’abdomen.

La mama reconstruïda apareix natural al tacte, es mou com la contralateral i pot canviar de volum si ho fa el pes de la dona. A més, la zona abdominal se’n beneficia com si s’hagués sotmès a una abdominoplàstia estètica.

Clàssicament, el teixit abdominal es dissecava juntament amb el múscul recte abdominal, que servia per transportar-lo cap a la mama a través d’un túnel ubicat sota la pell a la zona alta de l’abdomen. Aquest és el denominat penjall  musculocutani TRAM (Transverse Rectus Abdominal Muscle). El sacrifici d’aquest múscul debilita els moviments abdominals necessaris per a activitats tan quotidianes com aixecar-se del llit, tossir o defecar. A més, afavoreix l’aparició d’hèrnies, per això moltes vegades exigeix la col·locació d’una malla sintètica de reforç de forma preventiva.

Actualment és possible transportar el teixit abdominal al tòrax sense la necessitat de sacrificar el múscul, evitant aquestes seqüeles. El penjall, compost només de pell i greix, s’extirpa de l’abdomen i, utilitzant tècniques de microcirurgia, se’n restitueix la seva circulació sanguínia empalmant-lo a una artèria i una vena del tòrax. Aquest penjall es basa en perforants vasculars de l’artèria epigàstrica inferior profunda i s’anomena penjall cutani de perforants DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforant).

La reconstrucció mamària quedaria incompleta si no es reconstrueix també l’arèola i el mugró.

L’arèola es pot recrear mitjançant un tatuatge o amb un empelt de pell de gruix total, preferentment de la zona inguinal. El mugró es reconstrueix modelant un penjall local per aconseguir la seva projecció.

Tot i que de vegades es pot fer al mateix temps de la reconstrucció de la mama molts autors prefereixen fer-ho al final, transcorreguts uns tres mesos.